TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

Tujuan Pembelajaran
1.Menjelaskan teknik naratif dalam dokumentasi kebidanan
2.Menjelaskan teknik flowsheet/checklist dalam dokumentasi kebidanan

A.Narrative Progress Notes
Merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel, Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation). Pencatatan naratif, adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. Naratif, adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist), catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan.

Keuntungan dari teknik pendokumentasian naratif ini, antara lain : merupakan teknik pencatatan yang sudah banyak dikenal dan dipelajari bidan sejak masih di bangku kuliah, mudah dikombinasikan dengan teknik pendokumentasian yang lain, seperti pencatatan naratif dengan lembar alur, atau pencatatan naratif untuk mendokumentasikan perkembangan pasien. Jika ditulis dengan benar, catatan naratif ini berisi masalah pasien, intervensi dan respon pasien terhadap intervensi. Pencatatan naratif juga berguna pada situasi darurat, sehingga bidan dapat dengan cepat dan mudah mendokumentasikan kronologis kejadian pasien. Catatan naratif ini juga membantu bidan melakukan interpretasi terhadap setiap kejadian pasien secara berurutan, memberi kebebasan bidan untuk memilih cara menyusun sebuah laporan, sederhana untuk melaporkan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan evalusi pasien.

Kerugian utama dari teknik pendokumentasian naratif ini adalah catatan kurang terstruktur. Hampir semua catatan naratif tidak teratur, berpindah-pindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas, sehingga hubungan antar data dulit ditemukan. Catatan ini juga hanya berorientasi pada tugas dan cenderung menghabiskan banyak waktu. Tidak selalu mencerminkan pemikiran yang kritis, tidak bisa membantu membuat keputusan, tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan membuat kesimpulan yang tepat.

Catatan naratif ini memungkinkan terjadinya kumpulan informasi yang terpecah – pecah, terputus dan berlebihan sehingga informasi menjadi tidak berarti. Kadang-kadang sulit mendapatkan kembali informasi tentang pasien tanpa melihat ulang seluruh atau sebagian besar catatan pasien tersebut. Mengabadikan sistem "pesan yang terpendarri", yaitu data yang ingin dimunculkan, justru tidak tampak nyata. Perlu melihat kembali data awal masing-masing sumber untuk menentukan gambaran pasien secara menyeluruh. Membutuhkan waktu lama untuk mendokumentasikan masing-masing pasien, karena teknik yang terbuka ini memerlukan kehati-hatian saat menyelaraskan semua informasi yang berasal dari masing-masing sumber. Rangkaian peristiwa bisa lebih sulit diinterpretasikan karena data yang berkaitan mungkin tidak diletakkan pada tempat yang sama. Perlu waktu lama untuk mengikuti perkembangan dan kondisi akhir pasien.
Petunjuk pendokumentasian dengan teknik naratif, yaitu:
1.Menggunakan istilah standar, misalnya pengkajian data, diagnosis, tujuan asuhan kebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi
2.Mengikuti tahap-tahap berikut: pengkajian data pasien, identifikasi masalah dan kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhadap asuhan medis dan kebidanan. Pengkajian ulang untuk melengkapi seluruh proses
3.Menulis, memperbaiki clan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari laporan
4.Membuat diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik dan psikis pasien, asuhan kebidanan, antara lain melaksanakan advis dokter, KIE dan perkembangan pasien
5.Melaporkan evaluasi setiap saat, antara lain pada saat pasien masuk, dirujuk, pulang atau jika terjadi perubahan
6.Penting sekali untuk diingat, dalam teknik pencatatan naratif, tidak boleh meninggalkan bagian/jarak yang kosong. Berikann garis yang melewati bagian yang kosong tersebut dan berikan inisial nama bidan yang melakukan pencatatan.


B.Flow Sheet dan Checklist
Dalam menjalankan tugasnnya, bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur atau flowsheet dan checklist ini digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan mendokumentasikan implementasi kebidanan. Jika lembar alur ini dipergunakan dengan tepat, maka akan banyak menghemat waktu bidan untuk mencatat. Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang bersifat rutin akan menghabiskan banyak waktu bidan. Data yang bersifat rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan lembar alur. Penting di sini untuk tidak menulis ulang data di dalam lembar alur ke dalam catatan perkembangan, karena sama saja hal ini akan mengabaikan tujuan pembuatan lembar alur dan melakukan pekerjaan yang sia-sia.

Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini, antara lain : untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan, menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien, mempermudah kontinuitas asuhan, mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal pasien dan bidan, dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat, mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan asuhan.

Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau cheklist. Data yang bisa didokumentasikan : pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh, kadar glukose urine dan darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, KIE dan catatan perkembangan.

Keuntungan dari teknik flowsheet dan checklist ini, antara lain : Meningkatkan kualitas catatan, lebih mudah dibaca, memperkuat standar asuhan, dokumentasi lebih tepat, mengurangi adanya fragmentasi data, data mudah diperoleh, memungkinkan untuk melakukan perbandingan data beberapa periode, informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal, narasi sedikit.

Keterbatasan dari teknik flowsheet dan checklist ini, antara lain: Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan, Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di ruang ICU dan catatan pengobatan, Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya, Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa dan adanya penolakan terhadap penggunaan model flowsheet.

Desain dan bagian umum dalam flow sheets dan checklist, antara lain :
1.Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan atau tindakan.
2.Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan, dan lain-lain.
3.Hasil observasi atau intervensi khusus.
4.Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan tahun), nama bidan dan tanda tangan.
5.Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi. Misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat pada catatan perkembangan.

Menurut Iyer and Camp (2005), proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur, adalah :
1.Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format.
2.Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan.
3.Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal.
4.Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya.
5.Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.
6.Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman.
7.Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian.
8.Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.
9.Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan - ¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut.
10.Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama.
11.Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format, hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain.
12.Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur.
13.Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.
14.Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.
15.Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama, sehingga perlu alokasi waktu yang cukup.