Konsep Dokumentasi

Konsep Dasar Dokumentasi Kebidanan
Tujuan Pembelajaran
Setelah Mempelajari bab ini, anda diharapkan mampu:
1.Menjelaskan pengertian dokumentasi
2.Menjelaskan tujuan dokumentasi
3.Menjelaskan fungsi dokumentasi
4.Menjelaskan manfaat dokumentasi
5.Menjelaskan syarat dokumentasi
6.Menjelaskan prinsip-prinsip dokumentasi
7.Menjelaskan aspek legal dalam dokumentasi

Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan untuk menentukan perlu tidaknya melakukan perubahan system pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain:
1.Kebutuhan untuk memperbaiki kualitas dokumentasi asuhan kebidanan.
2.Kebutuhan mengurangi jumlah waktu yang diperlukan untuk menulis.
3.Kebutuhan menghemat biaya.
4.Kebutuhan mengurangi duplikasi pencatatan.
5.Penekanan terbaru pada asuhan multidisipliner.

PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumen dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi adalah sekumpulan catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
1.Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2.Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran, catatan/dokumentasi
3.Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.
4.Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5.Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.


TUJUAN DOKUMENTASI
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:
1.Sebagai sarana komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah:
a.Ke bawah untuk melakukan instruksi
b.Ke atas untuk memberi laporan
c.Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a.Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b.Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
c.Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2.Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.
3.Sebagai sarana informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4.Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5.Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian.
6.Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
7.Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.

FUNGSI DOKUMENTASI
1.Bentuk tanggung jawab profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan.
2.Perlindungan hukum
Informasi dalam dokumentasi kebidanan dapat digunakan pada saat terjadi kasus malpraktik yang menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan.
3.Mematuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelayanan kebidanan harus mematuhi standar-standar tertentu untuk mendapatkan ijin operasional dan kualitas tertentu (akreditasi).
4.Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

MANFAAT DOKUMENTASI
1.Aspek Administrasi
Dokumentasi kebidanan yang berisi tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kebidanan.
2.Aspek Medis
Dokumentasi berisi catatan yang digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.
3.Aspek Hukum
Dokumentasi yang digunakan sebagai tanda bukti dan jaminan kepastian hukum.
4.Aspek Keuangan
Dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan pada pasien yang dapat digunakan sebagai perincian biaya atau keuangan.
5.Aspek Penelitian
Dokumentasi yang digunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi.
6.Aspek Pendidikan
Dokumentasi kebidanan berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.
7.Aspek Dokumentasi
Dokumentasi yang berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dalam proses dan laporan pelayanan kebidanan.
8.Aspek Jaminan Mutu
Dokumentasi yang dilakukan dengan baik, lengkap dan akurat dapat membantu dalam peningkatan mutu asuhan kebidanan. Selain itu, dokumentasi yang dilakukan bias berguna untuk mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasikan dan dimonitor melalui catatan yang akurat.
9.Aspek Akreditasi
Dokumentasi dapat digunakan untuk memantau kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan sehingga dapat diambil kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan kebidanan.
10.Aspek Statistik
Informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.
11.Aspek komunikasi
Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan.

SYARAT DOKUMENTASI
Membuat suatu dokumentasi haruslah memperhatikan beberapa syarat sebagai berikut:
1.Kesederhanaan (Simplicity)
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti, dan hindari istilah sulit.
2.Keakuratan (Conservatism)
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah dikumpulkan.
3.Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa.
4.Ketepatan (Precision)
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan mengunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan.
5.Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan, tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya (7 langkah varney).
6.Kejelasan dan keobjektifan (Irrefutability)
Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada, bukan data samaran yang dapat menimbulkan kerancuan.
7.Rahasia (Confidentiality)
Informasi yang didapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan.


PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI
Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.
1.Nilai administrasi  sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien.
2.Nilai hukum  rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan.
3.Nilai keuangan  semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit.
4.Nilai riset  data, informasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian.
5.Nilai edukasi  informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat dipergunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing, khususnya bidan.

Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalam sebuah dokumentasi adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.

Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian, antara lain:
1.Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan.
2.Hendaknya tulisan mudah dibaca.
3.Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
4.Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien.
5.Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis.
6.Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran.
7.Hindari dokumentasi yang bersifat baku.
8.Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa dipakai dan dapat diterima.
9.Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah” diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar.
10.Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan nama terang.
11.Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.

ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI
Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain:
1.Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yang salah.
2.Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
3.Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan.
4.Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya.
5.Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan.
6.Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta.
7.Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar.
8.Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya.
9.Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah”.
10.Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.

Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek hukum, menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain:
1.Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis.
2.Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data.
3.Tulisan harus jelas dan rapi.
4.Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
5.Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta.
6.Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
7.Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital  memudahkan pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien.
8.Catat nama pasien di setiap halaman  bertujuan untuk mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien.
9.Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
10.Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi darurat.
11.Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
12.Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
13.Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
14.Catat keadaan alergi obat atau makanan.
15.Catat daerah atau tempat pemberian injeksi.
16.Catat hasil laboratorium yang abnormal.

Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum, antara lain:
1.Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum
2.Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum.
3.Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang melampauin batas standar asuhan kebidanan.
4.Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan.
5.Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau gugatan pada orang lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.

Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan, yaitu:
1.Kesalahan administrasi pengobatan.
2.Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.
3.Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
4.Mengakibatkan pasien terluka.
5.Penghentian obat oleh bidan.
6.Tidak memperhatikan teknik aseptik.
7.Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, antara lain:
1.Melalaikan tugas.
2.Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
3.Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.
4.Kerugian yang aktual.